Płaska, dnia ..............................

..................................................

(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika)

..................................................

..................................................

(Adres zamieszkania lub siedziby)

..................................................

Wójt Gminy Płaska

16 - 326 Płaska 53

Wniosek o wydanie zaświadczenia

Proszę o wydanie zaświadczenia .................................................................................................

( określić żądanie)

.......................................................................................................................................................

celem przedłożenia w: ..................................................................................................................

........................................

(podpis)