.............................................. Płaska, dnia.....................................

^{/imię i nazwisko wnioskodawcy/}

.................................................

^/adres/

.................................................

^{/nr dokumentu tożsamości/}

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Płaskiej

Podanie

Proszę o wydanie mi odpisu skróconego / zupełnego aktu sporządzonego w tutejszym Urzędzie Stanu Cywilnego:

Urodzenia:

Imię i nazwisko: Data urodzenia: Imię ojca:

1)................................. ................................ .................................

2)................................. ................................ .................................

małżeństwa:

Imiona i nazwiska współmałżonków: Data zawarcia małżeństwa:

1) Mężczyzny..................................................

Kobiety ...................................................... ...........................................

2) Mężczyzny..................................................

Kobiety ...................................................... ...........................................

Zgonu:

Nazwisko i imię: Imię ojca: Data zgonu:

1)........................................................ ............................. ..............................

2)........................................................ ............................. ..............................

Cel uzyskania odpisu: ................................................................................................................

Uprawnieni do otrzymania dokumentu(ów): ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny (właściwe podkreślić).

-------------------------------------------------

^{/podpis wnioskodawcy/}

Wydano akt/y Nr ........................

Potwierdzenie odbioru w/w aktów:

................................................................

^{/data i podpis/}

Opłata skarbowa:

22,- odpis skrócony

33,- odpis zupełny