............................................................... Płaska, ................................

Wnioskodawca

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(adres zamieszkania )

Wójt Gminy Płaska

16-326 Płaska 53

Wniosek o wydanie zezwolenia

na prowadzenie hodowli (utrzymywanie) psa rasy uznawanej za agresywną

Proszę o wydanie zezwolenia na : ................................................................................................

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Rasa : ............................................................................................................................................

Warunki i sposób w jakich pies jest lub będzie utrzymywany:

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...................................................(podpis wnioskodawcy)