Płaska, dnia .....................................

WÓJT GMINY PŁASKA

16-326 Płaska 53

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI O ŚRODOWISKU I JEGO OCHRONIE

......................................................................................................................................................

Wnioskodawca

......................................................................................................................................................

Adres

.......................................................................................................................................................

Na podstawie art.19 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. - Prawo ochrony środowiska (Dz.U. Nr 62, poz. 627, z późn.zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: *

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ............................................................

Przesłanie informacji pocztą na adres **

......................................................................................................................................................

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę.

............................................ ....................................

miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeżeli adres jest inny niż podany wcześniej

Za wyszukiwanie informacji, sporządzanie kopii dokumentów lub danych oraz ich przesłanie urząd pobiera opłaty według stawek określonych rozporządzeniem Ministra Środowiska.