……………………………………………….

(miejscowość i data)

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

……………………………………………….

(imię, nazwisko, adres zamieszkania, telefon)

W n i o s e k

o przystąpieniu do programu kanalizacji indywidualnej przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Płaska.

Ja niżej podpisany ………………………………………………………………… legitymujący się dowodem osobistym seria i numer ………………………………………..……………… wydanym przez

………………………………………………………………………………. wyrażam chęć przystąpienia do programu kanalizacji indywidualnej przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie gminy Płaska i pokrycia części kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków w planowanej wysokości ok. 20% wartości inwestycji w miejscowości ……………………………………………………………….. na działce nr ……………………………………………. Gmina Płaska.

……………………………………………

(podpis wnioskodawcy)