Płaska, dnia ......................................

Wniosek o wykreślenie

z ewidencji działalności gospodarczej

Stosownie do art. 7d ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178 z późniejszymi zmianami)

zgłaszam wniosek o wykreślenie z ewidencji działalności gospodarczej następującego wpisu:

1) .......................................................................................................................................................

^{(oznaczenie przedsiębiorcy - miejsce zamieszkania)}

2) Numer PESEL €€€€€€€€€€€

3) ..................................................................................................................................................

^{(nazwa i siedziba przedsiębiorcy)}

4) adres oddziału lub innego stałego miejsca wykonywania działalności gospodarczej: ......................

.......................................................................................................................................................

5) określenie przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją

Działalności (PKD): .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

6) data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ................................................................................

7) numer posiadanego zaświadczenia: ..............................................................................................

8) data zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej ............................................................

9) przyczyna zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej .................................................. .......................................................................................................................................................

....................................................................

^(podpis)