ZAŚWIADCZENIE O ZDOLNOŚCI PRAWNEJ DO ZAWARCIA ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO ZA GRANICĄ
............................................................. Płaska, dnia..............................
/nazwisko i imię/
.............................................................
.............................................................
/adres/
Urząd Stanu Cywilnego
w Płaskiej
Proszę o wydanie mi zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z ......................................................................................... posiadającym obywatelstwo ...................................................................................
Po zawarciu małżeństwa zamierzam wyjechać na pobyt stały/czasowy za granicę do ..........................................................................................
/Podać nazwę kraju i miejscowości za granicą/
Do podania załączam:
Zapewnienie o braku przeszkód do zawarcia małżeństwa złożone przed Kierownikiem USC w ..................................
Akt urodzenia wydany przez USC w .......................................
...............................................................
/Podpis/
- 2 -
Jednocześnie podaję dane osobowe dotyczące mnie oraz osoby z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński:
Lp. |
DANE |
Dotyczące wnioskodawcy |
Dotyczące osoby z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński za granicą |
1. |
Nazwisko i imię /imiona/ |
|
|
2. |
Nazwisko rodowe |
|
|
3. |
Data urodzenia i miejsce urodzenia |
|
|
4. |
Rodzice: a) imię i nazwisko ojca b) imię i nazwisko rodowe matki |
|
|
5. |
Dokładne miejsce zamieszkania |
|
|
6. |
Stan cywilny |
|
|
7. |
Wykształcenie i miejsce pracy |
|
|
8. |
Seria i numer, data wydania dokumentu tożsamości |
|
|
Metryka strony
