............................................................... .............., dnia .......................

Wnioskodawca

...............................................................

(adres zamieszkania )

Wójt Gminy Płaska

16-326 Płaska

Wniosek

o oznaczenie nieruchomości numerem porządkowym

Proszę o oznaczenie numerem porządkowym nieruchomości:

Miejsce położenia nieruchomości: ...............................................................................................

Numer geodezyjny nieruchomości: .............................................................................................

Ilość budynków mieszkalnych na nieruchomości : ......................................................................

Rodzaj dokumentu potwierdzającego własność / zarząd / nieruchomości:

.......................................................................................................................................................

Do wniosku załączam:

.....................................................

(podpis wnioskodawcy)