Płaska, dnia ………………….….
.......................................................................... 
                 (Imię i nazwisko wnioskodawcy)

...........................................................................

...........................................................................
                            (Adres)

...........................................................................
                  (telefon kontaktowy)
                                                  Wójt Gminy Płaska
                                                  16 – 326 Płaska 53

W N I O S E K 
o wyrażenie zgody na podział nieruchomości - postanowienie

 	Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na podział działki (ek)  położonej/ych w miejscowości ………………………………………......... oznaczonej/ych numerem/ami ewidencyjnym/mi   .................................................................... obręb ................................... opisanej w KW ..................................………..…………... o powierzchni ........................ ha. 
Podział ma na celu ....................................................................................................................
................................................................................................................................................... i następuje, zgodnie ze wstępnym projektem podziału.
Sposób zapewnienia dostępu do drogi publicznej dla wydzielonych działek gruntu:
(za dostęp do drogi publicznej uważa się: dostęp bezpośredni – przez istniejący lub projektowany zjazd z drogi publicznej, dostęp za pośrednictwem drogi wewnętrznej, dostęp za pośrednictwem ustanowionej służebności dojazdu)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

                                                     ….......................................................
                                                                                   (podpis wnoszącego)
W załączeniu:
1. Wstępny projekt podziału nieruchomości wykonany na kopii mapy zasadniczej w ilości egzemplarzy odpowiadającej liczbie stron postępowania (liczba właścicieli lub współwłaścicieli nieruchomości + Urząd Gminy).
2. Zgoda na podział wydana przez Podlaskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Białymstoku, Delegatura w Suwałkach na terenach objętych ochroną konserwatorską.
3. Wypis z ewidencji gruntów.

Zgodnie z art. 2, ust. 1,  pkt. 1, litera h, ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r., poz. 2111, z późn. zm) decyzja wydawana na podstawie przepisów ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2024 r., poz. 1145, z późn. zm) nie podlega opłacie skarbowej.
Klauzula informacyjna

 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 
   2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że: 
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Płaska z siedzibą główną Płaska 53, 16 – 326 Płaska, zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 
2. Z inspektorem ochrony danych u Administratora, można skontaktować się elektronicznie pod adresem iodo@plaska.pl lub osobiście w siedzibie Administratora. 
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia obowiązku wynikającego z przepisach prawa, polegającego na wydaniu pozwolenia na podział działki. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych jest Ustawa o gospodarce nieruchomościami. 
4. Pani/Pana dane mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat. 
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu. 
7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ww. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie wniosku bez rozpoznania. 
9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. 

                                                 ------------------------------------------------
                                                               (Data i czytelny podpis wnioskodawcy)