OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ

PODANIE O POMOC

1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

2. Wiek ........................................................................................................................................

3. Adres .......................................................................................................................................

Proszę o przyznanie ..................................................................................................................

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Uzasadnienie

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( miejscowość i data ) ( podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie

Zobowiązuję się do dostarczenie w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego podania wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy.

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( miejscowości i data) ( podpis wnioskodawcy)