.................................................. Płaska, dnia ..............................

(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika)

..................................................

..................................................

(Adres zamieszkania lub siedziby)

.................................................. Wójt Gminy Płaska

NIP 16 - 326 Płaska 53

Wniosek o wydanie zaświadczenia

Proszę o wydanie zaświadczenia .................................................................................................

( określić żądanie)

.......................................................................................................................................................

celem przedłożenia w: ..................................................................................................................

........................................

(podpis)