Płaska, dnia ..............................

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(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika)

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(Adres zamieszkania lub siedziby)

Wójt Gminy Płaska

16 - 326 Płaska 53

Wniosek

o rozłożenie na raty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę

Proszę o rozłożenie na ........................ rat, płatnych do dnia ........................każdego miesiąca,

zapłaty zaległości podatkowej w wysokości ..............................zł wraz z odsetkami za zwłokę,

z tytułu ......................................................................................................................................

(rodzaj zobowiązania podatkowego)

Uzasadnienie:

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Załączniki:

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(podpis)