Płaska, dnia ..............................

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(Imię i nazwisko lub nazwa podatnika)

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(Adres zamieszkania lub siedziby)

Wójt Gminy Płaska

16-326 Płaska

Wniosek

o odroczenie terminu płatności podatku

Proszę o odroczenie do dnia..................................... terminu płatności .............................. raty

.......................................................................................... w wysokości .................................zł.

( rodzaj zobowiązania podatkowego)

Uzasadnienie:

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Załączniki:

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(podpis)